In Ergänzung zur konservativen Therapie von Rückenschmerzen stellt die CT-gezielte Infiltration von Kortikosteroiden und Lokalanästhetika eine weitere therapeutische Option insbesondere bei einer radikulären Symptomatik oder bei einer Facettengelenkssymtomatik dar. Indikation zur periradikulären Infiltration ist der radikuläre bzw. ausstrahlende Schmerz, hervorgerufen durch eine räumliche Kompromittierung einer Nervenwurzel. Indikation zur Facettengelenksinfiltration ist das chronische Facettengelenkssyndrom1.
Beide Interventionen können durch CT-gezielte Navigation mit hoher Präzision durchgeführt werden.
Periradikuläre (transforaminale bzw. epidurale) Infiltration und translaminäre epidurale Infiltration
Die periradikuläre Infiltration (PRT oder auch transforaminale epidurale Infiltration) wird bei Vorliegen einer radikulären Symptomatik durchgeführt. In Bauchlage wird eine dünne Nadel CT-gezielt an das Neuroforamen bis knapp an die entsprechende Nervenwurzel herangeführt. Die translaminäre epidurale Infiltration ist eine Alternative zur transforaminalen epiduralen Infiltration bei (erschwert zuordenbarer) radikulärer Symptomatik oder spinaler Enge. In Bauchlage wird eine dünne Nadel CTgezielt zwischen benachbarten Laminae im posterioren piduralraum platziert. Nach Lagekontrolle mittels jodhaltigem Kontrastmittel wird ein Lokalanästhetikum und ein Kortikosteroid infiltriert. Der therapeutische Effekt setzt meist bereits nach wenigen Minuten durch die Wirkung des Lokalanästhetikums ein. Idealerweise sollte nach Abklingen der lokalen Anästhesie die Kortikosteroidwirkung einsetzen. Signifikante Komplikationen sind sehr selten und betreffen vornehmlich das epidurale Hämatom (bei translaminärem Zugang) und eine potentielle Schädigung des Rückenmarks, welche vermutlich durch eine akzidentelle Punktion einer das Rückenmark versorgenden Arterie hervorgerufen wird. Anzumerken ist hierzu, dass diese Komplikationen bei der Verwendung partikelhaltiger Kortikosteroide auftraten 2 . Um dieses Risiko zu minimieren, werden die Infiltrationen bei uns mittels «nicht partikelhaltigem» Dexamethason durchgeführt, dies bei vergleichbarer Wirksamkeit zu partikelhältigem Kortikosteroid ³.
Facettengelenksinfiltrationen
Die Facettengelenksinfiltration wird beim degenerativen, chronischen Facettengelenkssyndrom durchgeführt. In Bauchlage wird eine dünne Nadel CT-gezielt an das Gelenk herangeführt. Nach Lagekontrolle wird ein Lokalanästhetikum und ein Kortikosteroid infiltriert, wobei auch ein partikelhaltiges Kortikosteroid verwendet werden kann. Der therapeutische Effekt setzt in der Mehrzahl der Patienten nach wenigen Minuten durch die Wirkung des Lokalanästhetikums ein4 , ein mittelfristiger Effekt wird durch die Kortikosteroidwirkung bedingt. In verschiedenen Studien war eine Schmerzlinderung (mindestens 50%) nach 6 Monaten zwischen 35% bis 75% der Patienten nachzuweisen4,5. Komplikationen bei Facettengelenksinfiltrationen gelten als extrem rar1
.
CT-gezielte therapeutische Infiltrationen an der Wirbelsäule werden an unseren Instituten in Chur und Bad Ragaz durchgeführt – ab Frühjahr 2018 auch in Buchs.
Antithrombotische Therapie und Thrombozytenaggregationshemmung bei spinalen Infiltrationen1
Spinale epidurale Infiltrationen gelten als Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko. NSAR und niedrigdosierte Acetylsalicylsäure (bspw. Aspirin cardio 100mg®) stellen keine Kontraindikation dar und müssen nicht pausiert werden. Höherdosierte Acetylsalicylsäure (bspw. Aspirin cardio 300mg®) sollte für 7 Tage pausiert werden. Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel (Plavix®) und Ticlopidine (Ticlid®) sollten nach klinischer Abwägung des Risikos für 7 bzw. 14 Tage pausiert werden. Neue orale Antikoagulantien wie der Thrombin-inhibitor Dabigatran (Pradaxa®) oder Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban (Xarelto®) sollten nach klinischer Abwägung pausiert werden (Dabigatran bei normaler Nierenfunktion 2-4 Tage bzw. Rivaroxaban 24 Stunden vor Intervention). Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (bspw. Marcoumar®) sollte pausiert werden (INR<1.4), Überbrückungstherapie mit LMWH mit letzter Applikation mind. 12 Stunden vor Intervention. Facettengelenksinfiltrationen gelten als Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko. Eine Therapie mit NSAR, (niedrig- und höherdosierter) Acetylsalicylsäure kann trotz Intervention weitergeführt werden. Bei Thrombozytenaggregationshemmern wie Clopido-grel (Plavix®) und Ticlopidine (Ticlid®) sowie neuen oralen Antikoagulantien wie Dabigatran (Pradaxa®) oder Rivaroxaban (Xarelto®) sollte eine Risikoabwägung bezüglich Pausieren oder Fortführen der Medikation erfolgen6 . Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (bspw. Marcoumar®) sollte ebenso nach Risikoabwägung pausiert werden, Überbrückungstherapie mit LMWH mit letzter Applikation mind. 12 Studen vor Intervention.
1) Manchikanti L et al An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations Pain Physician 2013; 16:S49-S283 • ISSN 1533-3159 2) Dietrich, T.J., Sutter, R., Froehlich, J.M. et al. Particulate versus non-particulate steroids for lumbar transforaminal or interlaminar epidural steroid infejtions: an update Skeletal Radiol (2015) 44: 149 3) Kennedy, DJ, Plastaras, C, Casey, E, Visco, CJ, Rittenberg, JD, Conrad, B, Sigler, J, Dreyfuss, P Comparative effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injections with particulate versus nonparticulate corticosteroids for lumbar radicular pain due to intervertebral disc herniation: A prospective, randomized, double-blind trial.. Pain Med. (2014). 15 548–55 4) Gorbach et al American Journal of Roentgenology. 2006;186: 1228-1233. 10.2214/AJR.04.1042 5) Civelek E, Cansever T, Kabatas S, Kircelli A, Yilmaz C, Musluman M, Ofluoglu D, Caner H. Comparison of effectiveness of facet joint injection and radiofrequency denervation in chronic low back pain. Turk Neurosurg 2012; 22:200-206 6) Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, Buvanendran A, De Andres J, Deer TR, Rauck R, Huntoon MA. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med. 2015 May-Jun;40(3):182-212